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2011年外科手术指导:神经鞘瘤切除术手术步骤详解

1.切口

以病灶为中心，距棘突约3cm左右，作纵形或弧形切口。

2.肿瘤椎管内部分的切除

切开皮肤后，潜形向棘突处（即背正中线）分离。按椎板切除术的步骤切除椎板，将硬脊膜显露、剪开，分离肿瘤，把肿瘤的椎管内部分切除，并试把突向椎间孔外的肿瘤拉入椎管内切除。如肿瘤突出较大，不能拉入时，可用钝器把椎间孔的肿瘤残端向外推出。硬脊膜缺损如较小，可以直接缝合，如缺损较大，则用筋膜修复。

3.肿瘤椎管外部分的切除（哑铃形神经鞘绝大多数发生在胸椎，故以此为例说明）在原皮肤切口下切开斜方肌及菱形肌，拉开骶棘肌，结扎小血管，显露肋骨及横突。根据肿瘤大小决定切除肋骨的数目（一般不超过2～3根）。骨膜下剥离，切除选定的肋骨脊柱端约4～6cm及脊椎横突，结扎及切断肋间血管、神经及肌束，推开胸膜，显露肿瘤，分离四周的粘连即可将肿瘤剔出。

2011年外科手术指导:神经鞘瘤切除术应该注意事项

（一）脊髓背侧的神经鞘瘤

完成肿瘤部位的椎板切除后，在硬脊膜外即可看到及扪到硬脊膜局限性膨出，切开硬脊膜即可见肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，与一神经后根相连。伴随该神经根的动脉即系供应肿瘤的血管。肿瘤可为实质性，也可为囊性变；如为囊性变，用细针穿刺抽液即可瘪缩而利于剥离。切除时先切开肿瘤周围的蛛网膜再剥离瘤体，于肿瘤一端缝一牵引线并向上牵引，用剥离子轻轻分离到瘤蒂，在血管处上银夹或丝线结扎或双极电凝烧灼后剪断，即可把肿瘤取出，颈膨大或腰膨大处神经根要尽量保留。瘤床上可见局部血管明显变细或有血栓形成、脊髓变形及水肿。由此可见脊髓压迫症的预后与手术的早晚及脊髓压迫是否能完全解除有密切关系。术中应注意冲洗及吸引器不能直接作用于脊髓上，必须先垫以带线脑棉片，用吸引器轻吸脑棉片。止血可用双极电凝。

（二）脊髓前方及侧前方的神经鞘瘤

切开硬脊膜后不能看到或不完全看到肿瘤，但小心把脊髓的一侧推开即可窥见肿瘤的边缘。在推开脊髓前必须用脑棉片妥为保护，牵拉要轻柔。然后剪断肿瘤侧的上、下齿状韧带，轻轻翻脊髓。剪开蛛网膜后，用细软剥离子分离，并用缝线轻轻牵引肿瘤。如系带蒂型者则易于提出，然后按脊髓背侧神经鞘瘤切除方法切了作之。如肿瘤基部很广或与前方粘连明显，则可剪断齿状韧带，轻翻脊髓，尽量把肿瘤显露后纵形切开包膜，用刮匙或活组织钳伸入囊内分块切除肿瘤。止血后尽量切除包膜，残留部分以双极电凝烧灼。必须注意位于脊髓正前方的某些神经鞘瘤易被误诊为脊髓内肿瘤，应切断齿状韧带并翻转脊髓仔细探查后才能给予正确诊断及治疗。

哑铃形脊髓瘤绝大多数系神经鞘瘤，极少数为软骨瘤或骨瘤，其手术方法均相同。神经鞘瘤多发生于椎管内的神经后根处，可沿椎间孔蔓延至椎管外呈哑铃形。在胸部可进入后纵隔，在颈部可表现为颈部肿物。

作椎旁切口。切开皮肤后，在椎管内及椎旁分为两个显露途径，分别取出哑铃形肿瘤的两部分。如纵隔或颈部的肿瘤很大，病人不能于一次手术负担两处切除时，可分两期手术。

【术中注意事项】

1.神经鞘瘤周围常有蛛网膜囊肿，手术中切勿仅满足于处理蛛网膜囊肿而遗漏瘤体，应仔细探查，确认无肿瘤时方可中止手术。

2.对范围较广泛哐与脊髓分界不清的肿瘤如结核瘤、脂肪瘤等，不可勉强分离，术中作冰冻切片，确定病理性质，根据其性质行全切除、大部切除或椎板切除减压等。

3.肿瘤椎管外部分切除时，切除肋骨后推开胸膜时，注意防止胸膜损伤造成气胸。如果采用硬脊膜外麻醉而气胸较重时，病人可能呼吸困难。因此，此类手术以选用气管插管全麻较好，术终请麻醉师扩肺，排除胸腔积气；如残留气体较多，术后可于第二肋间锁骨中点处行闭式引流。

神经梢瘤的治疗方法如何选择

咨询标题：神经梢瘤,髓外硬膜内占位性病变

患者咨询：头痛已经有6年，最近一年晚上睡觉到凌晨2点头疼痛醒，后睡着又痛醒，不断反复直到天明。2012年下半年开始右手有一些麻木，右手无名指和中指有麻木，指尖有硬硬的角质有麻木，左脚中指一碰就痛。双脚有时没有力气。请问这是手术在哪个医院做比较好，这个手术的费用，治愈时间长短和手术风险。听说您的医术比较高明，非常希望得到您的帮助，因为我们是农村人很多都不懂，希望您能帮忙。跪谢!

专家回复：这个部位的肿瘤手术确实存在一定的风险，不过手术还是唯一的治疗方法，因为延髓和脊髓都受到了明显挤压，只有手术才有机会解除压迫。顺利的话有五、六万元就差不多了，没有感染等并发症的发生，一般两周左右就可以出院。

神经鞘瘤是椎管内常见的良性肿瘤，起源于神经根鞘膜上的雪旺氏细胞，在我国约占所有椎管肿瘤的30%左右。因肿瘤生长缓慢，起病隐匿缓慢，早期症状不明显，临床上多以神经根的不典型疼痛为首发症状，故早期诊断较为困难，误诊率较高。随着肿瘤体积增大，对脊髓神经组织侵袭及压迫，可引起感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱等临床表现，影响脊髓的神经功能，危害性极大。临床常用MRI明确诊断，可清楚显示肿瘤的部位、形态、大小及是否侵犯椎间孔向椎管外生长。

一经发现，需早期手术。术中最大程度地神经保护、显微外科下肿瘤的完整切除和脊柱稳定性的恢复是我们脑脊柱外科治疗的基本原则。对于椎管内神经鞘瘤的手术治疗主要采用椎管后路进行手术，该入路手术方式可分为三种类：

半椎板切除术

全椎板切除

椎弓根螺钉内固定术

椎板棘突复合体原位回植椎管成形术。

半椎板入路虽然创伤小和对脊柱稳定性影响不大，但是由于暴露范围狭窄及操作空间有限，其较适用于偏向生长的肿瘤。病灶节段在3个以下且无两侧关节突的破坏时，可给予椎板棘突复合体原位回植椎管成形术;而病灶节段在3个以上的、椎管内外沟通性肿瘤、有明确椎板骨质破坏，为防止术后脊柱侧弯和畸形出现，应行椎弓根螺钉内固定术，重建脊柱稳定性。

良性神经鞘瘤的绝大多数病例均可通过肿瘤全切而达到治愈，一般很少复发，但恶性神经鞘瘤预后极差，生存时间短，手术切除后宜辅助放射治疗。

无论是良性还是恶性肿瘤，术后随访均是诊疗过程中非常重要的环节，定期随访不仅让患者得到更好的针对性指导和诊疗，还能及早发现肿瘤复发，使复发肿瘤获得及时治疗。

在北京天坛医院作神经鞘瘤手术大概要花多少钱

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屋子里十几个人在吸烟，灰色的烟雾宛如浮云，在天花板上的毛玻璃灯罩下面，在省委书记坐椅的上方缭绕。围着桌子坐在办公室角落里的人，看上去就像罩在薄雾中。

胸口贴着桌子，坐在省委书记旁边的是托卡列夫老头。他气愤地捻着小胡子，偶尔斜眼瞅一下那个秃顶的矮个子，这家伙嗓子又尖又细，一直在罗里罗嗦地兜圈子，说些像鸡蛋壳一样空洞的废话。

阿基姆看见了这个老钳工斜视的目光，这目光使他回想起童年——那时候他们家里有一只爱斗的公鸡，叫“专啄眼”。每当它准备进攻的时候，也是这样斜眼打量对手的。

省党委的会议已经开了一个多小时。秃头是铁路林业委员会的主席。

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